Inschrijven

Woont u in de buurt en wilt u bij ons in de praktijk patiënt worden, dan kan dat door

• langs te komen in de praktijk om een formulier in te vullen en gelijk te legitimeren
• het online inschrijfformulier op deze pagina in te vullen en te verzenden

De huisarts zal uw aanvraag in behandeling nemen en u op korte termijn een reactie sturen. U krijgt van ons een bevestiging als wij u als patiënt in onze praktijk kunnen inschrijven.
U kunt ook een afwijzing krijgen als u buiten ons werkgebied woont of omdat de praktijk een patiëntenstop heeft. Wanneer u niet in de buurt van onze praktijk woont, kunt op deze site terecht om een huisarts bij u in de buurt te vinden.

Indien u meerdere personen wilt inschrijven, dient u voor ieder persoon afzonderlijk het inschrijfformulier in te vullen.
Pas na het ontvangen van het inschrijfformulier kan er een eerste afspraak gemaakt worden.

  • Bijv. van, van der, de
  • Alleen invullen indien gehuwd
  • Indien buiten Nederland graag ook geboorteland vermelden
  • Vul een 10-cijferig telefoonnummer in
  • Het BSN bestaat uit 8 of 9 cijfers
  • Contactpersoon

  • Wie kunnen wij in geval van nood bellen?
  • Op welk nummer is deze persoon bereikbaar?
    Wat is uw relatie tot deze persoon?
  • Huisarts

  • Naam
    Geef aan of u akkoord gaat met het opvragen van uw medisch dossier bij de vorige huisarts.
    Geef aan bij welke huisarts u bij voorkeur zou worden ingeschreven.
  • Apotheek

  • Naam
  • Delen medische gegevens en privacy

    Geef aan of u al dan niet akkoord gaat met het beschikbaar stellen van uw medische gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders via het Landelijk Schakelpunt (LSP), de zorginfrastructuur met VZVZ als verantwoordelijke partij.
    Zie voor nadere informatie: www.ikgeeftoestemming.nl
    Met het verzenden van dit inschrijfformulier, ga ik akkoord met de privacyverklaring van Huisartsenpraktijk Koningslaan.
  • Kinderen

  • NaamVoorletter(s)RoepnaamM/VGeboortedatumBSNZorgverzekeringNummer